CONSTAT AMIABLE D'ACCIDENT AUTOMOBILE – DOMMAGE MATERIEL UNIQUEMENT

A signer obligatoirement par les DEUX (2) conducteurs. Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits

Date de l'accident{{date_accident}}
Heure de l'accident{{heure_accident}}
Lieu précis de l'accident
{{lieu_accident}}
Dégâts matériels à des
Véhicules autres que A et B
Objets autres que des véhicules
Le constat amiable ne se substitue pas à la déclaration d'accident qui reste obligatoire aux termes du contrat d'assurance (Voir au verso)
QR Code
Véhicule A
Venant de{{vehicule_a_venant_de}}
Allant vers{{vehicule_a_allant_vers}}
Marque, modèle{{vehicule_a_marque}}
N° d'immatriculation{{vehicule_a_immatriculation}}
Remorque ou semi-remorque{{vehicule_a_remorque}}
Assuré (voir attestation d'assurance)
Nom{{vehicule_a_assure_nom}}
Prénom{{vehicule_a_assure_prenom}}
Téléphone{{vehicule_a_assure_tel}}
Compagnie d'Assurance{{vehicule_a_assurance}}
N° de Police{{vehicule_a_police}}
N° d'attestation{{vehicule_a_attestation}}
N° de Carte Brune{{vehicule_a_carte_brune}}
Valable du{{vehicule_a_valable_du}}au{{vehicule_a_valable_au}}
Conducteur (voir permis de conduire)
Nom{{vehicule_a_conducteur_nom}}}
Prénom{{vehicule_a_conducteur_prenom}}}
Téléphone{{vehicule_a_conducteur_tel}}}
Permis de conduire n°{{vehicule_a_permis_numero}}}
A
B
C
D
E
F
délivré le
{{vehicule_a_permis_delivre}}
(Catégorie entourée)
Par{{vehicule_a_permis_par}}}
Permis valable jusqu'au{{vehicule_a_permis_valable}}}
(Pour les catégories C, D et E et taxis)
Indiquer par une flèche (→) le point de choc initial
Schémas véhicules - moto, voiture, camion
Dégâts apparents sur véhicule A
{{vehicule_a_degats}}
Mes observations
{{vehicule_a_observations}}
A
Mettre une croix (X)
dans chacune des cases utiles
pour préciser le croquis
B
* Les mentions inutiles devront être rayées
01
roulait dans le même sens et sur la même file
01
02
roulait dans le même sens et sur une file différente
02
03
roulait en sens inverse
03
04
provenait d'une voie différente
04
05
s'engageait sur une place à sens giratoire
05
06
roulait sur une place à sens giratoire
06
07
à l'arrêt
07
08
en stationnement
08
09
en stationnement en double file
09
10
en stationnement hors agglomération
10
11
avançait
11
12
reculait
12
13
doublait (dépassait)
13
14
changeait de file
14
15
virait à droite
15
16
virait à gauche
16
17
virait à une flèche verte (de dégagement)
17
18
quittait un stationnement
18
19
allait au stationnement
19
20
s'engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre
20
21
sortait d'un parking, d'un lieu privé, d'un chemin de terre
21
22
empiétait sur la partie de voie réservée à la circulation en sens inverse
22
23
roulait en sens interdit
23
24
inobservation d'un signal de priorité
24
25
inobservation d'un signal de stop
25
26
faisait un demi-tour
26
27
ouvrait une portière
27
←Indiquer le nombre de→
cases marquées d'une croix (X)
Signature des conducteurs
A
B
A
↓
B
↓
Véhicule B
Venant de{{vehicule_b_venant_de}}
Allant vers{{vehicule_b_allant_vers}}
Marque, modèle{{vehicule_b_marque}}
N° d'immatriculation{{vehicule_b_immatriculation}}
Remorque ou semi-remorque{{vehicule_b_remorque}}
Assuré (voir attestation d'assurance)
Nom{{vehicule_b_assure_nom}}
Prénom{{vehicule_b_assure_prenom}}
Téléphone{{vehicule_b_assure_tel}}
Compagnie d'Assurance{{vehicule_b_assurance}}
N° de Police{{vehicule_b_police}}
N° d'attestation{{vehicule_b_attestation}}
N° de Carte Brune{{vehicule_b_carte_brune}}
Valable du{{vehicule_b_valable_du}}au{{vehicule_b_valable_au}}
Conducteur (voir permis de conduire)
Nom{{vehicule_b_conducteur_nom}}
Prénom{{vehicule_b_conducteur_prenom}}
Téléphone{{vehicule_b_conducteur_tel}}
Permis de conduire n°{{vehicule_b_permis_numero}}
A
B
C
D
E
F
délivré le
{{vehicule_b_permis_delivre}}
(Catégorie entourée)
Par{{vehicule_b_permis_par}}
Permis valable jusqu'au{{vehicule_b_permis_valable}}
(Pour les catégories C, D et E et taxis)
Indiquer par une flèche (→) le point de choc initial
Schémas véhicules - moto, voiture, camion
Dégâts apparents sur véhicule B
{{vehicule_b_degats}}
Mes observations
{{vehicule_b_observations}}
A→
←B
NB:
  • Le constat ne sera plus modifiable après signatures des 2 conducteurs.
  • En cas de dégâts matériel autre qu'aux véhicules A et B, les indications d'identité, d'adresse, etc... devront être relevées au verso.
  • La copie de l'attestation d'assurance du véhicule adverse sera jointe à la déclaration de l'assurée.
Voir déclaration de l'Assuré au verso →

Déclaration

A remplir par le conducteur et à transmettre dans les cinq (5) jours à son assureur

1. Nom de l'assuré(Le Souscripteur)
Profession
N° tel.
2. Plan (croquis de l'accident)

Désigner les véhicules par A et B conformément au recto.

Faire figurer:

  1. le tracé des voies,
  2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B,
  3. leur position au moment du choc,
  4. les signaux routiers
  5. le nom des rues (ou routes)
MotoAutoCamion

(Modèles à utiliser de préférence)

3. Circonstances de l'accident
4. Conducteur du véhicule assuré:A quel titre conduisait-il ?
5. Dégâts matériels autres qu'aux véhicule A et B(nature et importance; nom et adresse du propriétaire)
A
; Le
Signature du conducteur
du Véhicule A
précédée de la mention lu
et approuvé
QR Code
A
; Le
Signature du conducteur
du Véhicule B
précédée de la mention lu
et approuvé